МАК назвал причины авиакатастрофы в Сургуте

Межгосударственный авиационный комитет (МАК) объявил итоги расследования аварии самолета Ту-154Б в произошедшей в аэропорту Сургута 1 января и унесшей жизни трех человек.
Причиной трагедии, как сообщает официальный сайт МАК, стал пожар на борту самолета Ту-154Б, возникший в правой панели генераторов. Возгорание началось после внештатного несинхронизированного включения двух генераторов. Объясняться это может, в том числе и конструктивными особенностями Ту-154Б.Напомню, что трагедия в Сургуте произошла 1 января 2011 года. Пожар произошел на борту лайнера авиакомпании «Когалымавиа», выполнявшего рейс Сургут – Москва. Несмотря на быструю эвакуацию три человека погибли, десятки получили различные травмы.Спустя несколько дней решением Федеральной службы по надзору в сфере транспорта (Ространснадзора) в России была приостановлена эксплуатация самолетов Ту-154Б. Как выяснилось, в стране осталось чуть больше 10 лайнеров этого типа.Окончательный отчет Ту-154Б-2 RA-85588Заключение:Авиационное происшествие с человеческими жертвами (катастрофа) с самолетом Ту-154Б-2 RA-85588 произошло в результате возникновения пожара в правой панели генераторов, расположенной между шпангоутами 62…64 в салоне самолета.Причиной возникновения пожара на борту самолета Ту-154-Б2 RA-85588 явилось возникновение электрической дуги, наиболее вероятно, из-за нештатного несинхронизированного включения двух генераторов ГТ40ПЧ6-2С на параллельную работу при их включении на сети после запуска двигателей и выхода на режим малого газа, приведшее к протеканию уравнительных токов, достигающих 10…12 – кратной величины номинального тока генератора.Нештатное несинхронизированное включение генераторов на параллельную работу могло быть следствием сочетания следующих факторов:- неудовлетворительное техническое состояние контактных групп контакторов ТКС233ДОД включения основных генераторов на сеть, поврежденных в результате длительной безремонтной эксплуатации (Регламентом технического обслуживания и Перечнем обязательных работ при выполнении капитального ремонта самолета типа Ту-154Б-2 разборка, соответствующий контроль и восстановление технического состояния коммутационной аппаратуры не предусмотрены), что при сваривании нормально разомкнутых контактов и разрушении текстолитовых диэлектриков вставок шинок подвижных нормально-замкнутых контактов, при подаче напряжения на обмотку управления контактора ТКС233ДОД приводит к одновременному замыканию НР и НЗ силовых контактов;- отличие в схеме включения на сеть генератора Г2 по сравнению с генераторами Г1 и Г3. При установке переключателя 3ППНТК из положения «Проверка» в положение «Включение» без выдержки времени в нейтральном положении, включение генератора Г2 осуществляется без задержки времени, что приводит к повышенному износу силовых нормально-замкнутых контактов контактора ТКС233ДОД;- особенности схемного решения системы распределения электрической энергии переменного тока самолета Ту-154Б-2, обеспечивающей подачу электрической энергии от генератора ГТ40ПЧ6-2С ВСУ и генераторов ГТ40ПЧ6-2С основных авиадвигателей на разомкнутые контакты контакторов включения генераторов на сеть.Недостатки, выявленные в ходе расследования:1. При проверке формуляров планера, двигателей НК-8-2У, ВСУ ТА-6А, паспортов агрегатов и карт – нарядов на техническое обслуживание самолета выявлены следующие нарушения правил ТО и оформления технической документации:1.1. В разделе 11 «Выполнение регламентных работ» формуляра ВСУ отсутствует подпись контролера за выполнение последнего ТО по форме «Б».1.2. Не соответствуют требованиям ГОСТ дубликаты паспортов агрегатов:- агрегат холодильный бытовой СХА-0,14 № 5169219;- распределитель холодного воздуха 513Б № 0В0172.1.3. В паспортах отсутствует дата установки на самолет после выполнения капитального ремонта агрегатов:- клапан обратный фиксируемый 5102 № 0830240;- клапан обратный фиксируемый 5102 № 0630222.1.4. В паспортах отсутствует информация о расконсервации стекол пилотской кабины перед установкой на самолет:- Т54.01. № 540140150608;- Т54.02. № 5402240190805;- Т54.02. № 5402340230507.2. Регламентом технического обслуживания и Перечнем обязательных работ при выполнении капитального ремонта самолета типа Ту-154Б-2 разборка, соответствующий контроль и восстановление технического состояния силовых контактных групп коммутационной аппаратуры не предусмотрены.3. В Бюллетене № 154Б-(ЛГ-ТЭС/1) БЭ, приложение № 1 «Распределение агрегатов и комплектующих изделий по методам технической эксплуатации самолетов с установленным контрольным уровнем надежности» п. 10.2 отсутствуют указания, по какой из трех групп: техническая эксплуатация по ресурсу (ТЭР), техническая эксплуатация «по состоянию» с контролем параметров (ТЭП), техническая эксплуатация «по состоянию» до безопасного отказа (ТЭО), должны эксплуатироваться контакторы ТКС233ДОД, ТКС133ДОД, автоматы защиты АЗ3К-200/4, АЗ3К-100 системы распределения электрической энергии переменного тока ввиду отсутствия на них Руководств по эксплуатации и паспортов.4. В нарушение п. 2.3.1.А. «Инструкции по взаимодействию и технология работы членов экипажа» ООО «Авиакомпания Когалымавиа» экипаж в процессе предполетной подготовки не проверил управление закрылками, предкрылками и стабилизатором перед запуском двигателей, а совместил выполнение этой операции с включением генераторов на бортовые электрические сети после запуска двигателей.5. Обстоятельства, возникшие в пассажирском салоне в связи со скоротечностью развития пожара и возникновением паники среди пассажиров, не позволили открыть все аварийные люки и привести в рабочее состояние аварийные трапы. Не открыты аварийный выход в конце второго салона с левой стороны и аварийный люк в первом салоне с правой стороны. Не приведен в действие аварийный трап входной двери второго вестибюля.6. В первоначальный момент возгорания не были использованы штатные огнетушители членами основного и дополнительного экипажа.7. РЛЭ самолета Ту-154Б-2 имеет несоответствие по количеству членов кабинного экипажа:- в разделе 2 в «примечания» п. 2.7.4 количество бортпроводников установлено 5-6;- в разделе РЛЭ 3.4 рис. 3.4-3 схема эвакуации пассажиров и экипажа при аварийной посадке на сушу допускает состав бортпроводников – 3 чел.8. При тушении пожара пожарными автомобилями службы ПАСОП аэропорта отмечена низкая эффективность применения ОТВ.МАК